Điều trị cường giáp do Basedow ở người trưởng thành không mang thai

GIỚI THIỆU

Basedow là bệnh tự miễn gồm triệu chứng cường giáp, bướu giáp mạch lan toả, bệnh lý mắt và có thể phù niêm khu trú trước xương chày. Đây là nguyên nhân cường giáp thường gặp nhất, do kháng thể TRAb hoạt hóa thụ thể TSH ở màng tế bào tuyến giáp gây tăng tổng hợp và bài tiết hormon giáp và kích thích tuyến giáp phát triển.

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Các biện pháp điều trị gồm thuốc chẹn beta để cải thiện nhanh triệu chứng và giảm tổng hợp hormon giáp bằng: Thuốc kháng giáp thionamide, điều trị iod phóng xạ hoặc phẫu thuật cắt tuyến giáp gần hoàn toàn/hoàn toàn.

Kiểm soát triệu chứng: Bệnh nhân thường được khởi trị chẹn beta (nếu không có chống chỉ định) ngay khi chẩn đoán cường giáp. Các thuốc này làm giảm trương lực hệ beta-adrenergic nên làm giảm triệu chứng cường giáp gồm hồi hộp trống ngực, nhịp tim nhanh, run tay, ... Kết hợp thionamide và chẹn beta cải thiện triệu chứng tốt hơn đơn trị liệu thionamide.

Giảm tổng hợp hormon giáp

Lựa chọn điều trị: Có 3 phương pháp chính: Thuốc kháng giáp thionamides, điều trị iod phóng xạ, hoặc phẫu thuật, cần giải thích cho bệnh nhân để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Các biện pháp có thể kết hợp và không loại trừ lẫn nhau.

Điều trị miễn dịch có thể trở thành một lựa chọn mới trong tương lai. Kết quả thử nghiệm pha 1 điều trị miễn dịch bằng kháng thể đặc hiệu kháng thyrotropin receptor peptides cho thấy 70% bệnh nhân cường giáp cải thiện.

Phải cá thể hóa điều trị căn cứ chi phí, ưu nhược điểm, lợi ích, tác dụng phụ tiềm ẩn, tốc độ hồi phục dự kiến,…

- Bệnh nhân cường giáp rõ, hoặc nguy cơ biến chứng cao (tuổi cao, bệnh tim mạch) nên khởi trị thionamide (kết hợp chẹn beta) để nhanh đạt bình giáp. Sau đó có thể tiếp tục điều trị iod phóng xạ, phẫu thuật hoặc duy trì thionamide kéo dài.

- Bệnh nhân cường giáp nhẹ, phì đại tuyến giáp tối thiểu, không có bệnh lý mắt, có thể khởi trị iod phóng xạ (không cần điều trị trước bằng thionamide hoặc glucocorticoids) hoặc điều trị thionamide kéo dài.

- Bệnh nhân có bệnh lý mắt mức độ vừa - nặng nên được điều trị phẫu thuật hơn iod phóng xạ (kết hợp corticoids). Điều trị iod phóng xạ có thể làm mắt nặng lên do làm tăng kháng thể TRAb.

- Chống chỉ định điều trị iod phóng xạ cho phụ nữ mang thai, cho con bú hoặc không thể tuân thủ quy tắc an toàn phóng xạ (vd: người chăm sóc trẻ nhỏ hoặc người cao tuổi không hợp tác điều trị).

- Bệnh nhân có bướu giáp to, nghi ngờ ác tính hoặc cường cận giáp thì lựa chọn tối ưu là phẫu thuật. Tuy nhiên, đây không phải là phương pháp tốt ở bệnh nhân cao tuổi, nguy cơ tai biến phẫu thuật cao hoặc không có phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

- Chống chỉ định điều trị thuốc kháng giáp ở bệnh nhân đã xuất hiện tác dụng không mong muốn (mất bạch hạt hoặc viêm gan). Các thuốc kháng giáp có nguy cơ gây sinh quái thai vì vậy phải cân nhắc cẩn thận khi điều trị thời gian dài ở phụ nữ dự định có thai trong 1 - 2 năm tới và nên trao đổi với bệnh nhân về các biện pháp điều trị thay thế khác. Có thể điều trị thuốc kháng giáp kéo dài ở bệnh nhân cao tuổi có chống chỉ định phẫu thuật và điều trị iod phóng xạ hoặc không muốn điều trị triệt để.

Các biện pháp điều trị cụ thể

Thionamides — Bệnh nhân có triệu chứng cường giáp rõ nên khởi trị thionamide (kết hợp chẹn beta) để nhanh đạt bình giáp, trước khi điều trị triệt để bằng iod phóng xạ hoặc phẫu thuật. Mục tiêu là đạt bình giáp trong 3 - 8 tuần. Sau đó có thể tiếp tục điều trị bằng iod phóng xạ, phẫu thuật hoặc tiếp tục duy trì thionamide trong 1 - 2 năm hoặc lâu hơn.

Hầu hết bệnh nhân có thể kiểm soát được cường giáp khi vẫn duy trì thuốc. Tỷ lệ ổn định (duy trì bình giáp sau ngừng thuốc 1 năm) trung bình dưới 40% sau điều trị 1-2 năm; trên 80% nếu điều trị sau 5-10 năm.

Đánh giá trước điều trị: Bệnh nhân nên xét nghiệm số lượng và công thức bạch cầu, bilirubin, GOT, GPT, …. Không điều trị thionamides khi Bạch cầu hạt < 1 G/L hoặc tăng transaminases (gấp 5 lần ngưỡng bình thường) trừ khi được theo dõi chặt chẽ để chuẩn bị điều trị triệt để sau đó.

- Lựa chọn thionamide: Methimazole là thuốc chính điều trị cường giáp do Basedow do tác dụng kéo dài, có thể uống 1 lần / ngày, tác dụng nhanh và ít tác dụng phụ hơn. Nên chỉ định điều trị Propylthiouracil (PTU) trong 3 tháng đầu thai kì, ở có phản ứng nhẹ với methimazole nhưng từ chối điều trị iod phóng xạ hoặc phẫu thuật.

- Liều: Liều methimazole khởi đầu phụ thuộc mức độ cường giáp.

+ Bướu giáp nhỏ và cường giáp nhẹ (FT4 dưới 1.5 lần ngưỡng trên) có thể khởi trị 5 - 10 mg / lần / ngày.

+ FT4 gấp 1,5 - 2 lần giới hạn trên có thể khởi trị 10 - 20 mg / ngày.

+ Bướu giáp lớn và cường giáp nặng (FT4 gấp 2 - 3 lần giới hạn trên) có thể khởi trị 20 - 40 mg / ngày.

Bệnh nhân điều trị ≥20 mg/ngày nên uống thuốc 2 lần/ngày trong 1 - 2 tuần đầu để nhanh đạt bình giáp và giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (GI), sau đó chuyển sang liều hàng ngày. Nếu điều trị kéo dài, cần giảm dần đến liều duy trì (5-10 mg/ngày) để duy trì tình trạng bình giáp.

Điều trị iod phóng xạ

Điều trị iod phóng xạ được ưu tiên lựa chọn điều trị triệt ở bệnh nhân không mang thai và không có bệnh lý mắt mức độ vừa - nặng.

Bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý tim mạch hoặc nhiều bệnh kết hợp, cường giáp rõ nên tiền trị thionamide về bình giáp trước khi điều trị iod phóng xạ. Bệnh nhân cường giáp nhẹ, dung nạp tốt có thể điều trị iod phóng xạ ngay sau chẩn đoán mà không cần tiền trị thionamide.

Iod phóng xạ (I-131) được hấp thu nhanh ở đường tiêu hóa, tập trung ở mô giáp và gây hủy mô diện rộng trong 6 - 18 tuần. Nếu bệnh nhân không đáp ứng hoàn toàn có thể tiếp tục điều trị thêm.

Bác sĩ điều trị và bệnh nhân nên biết điều trị iod phóng xạ có thể làm bệnh lý mắt xuất hiện hoặc nặng lên nên không khuyến cáo điều trị khi có bệnh mắt trung bình - nặng. Tuy nhiên, vẫn có thể điều trị kết hợp corticoids nếu bệnh nhân từ chối phẫu thuật và chống chỉ định thuốc kháng giáp.

Phẫu thuật: Nên tiến hành phẫu thuật ở bệnh nhân cường giáp nặng và bướu giáp to. Cũng có thể phẫu thuật cho bệnh nhân dị ứng thionamides, không thể hoặc không muốn điều trị iod phóng xạ.

Phẫu thuật thường được chỉ định khi có bệnh mắt hoạt động, bướu giáp to gây chèn ép, thai phụ, dị ứng hoặc kém đáp ứng thuốc kháng giáp nhưng từ chối điều trị iod phóng xạ. Phẫu thuật cũng được chỉ định khi cường giáp kèm nhân giáp nghi ngờ ung thư hoặc cường cận giáp nguyên phát.

Thai sản: Phụ nữ có nhu cầu mang thai nên điều trị iod phóng xạ hoặc phẫu thuật trước thời gian dự kiến có thai 6 tháng để tránh sử dụng thuốc kháng giáp trong thai kì. Tuy nhiên, nếu không thể phẫu thuật hoặc điều trị iod phóng xạ thì có thể điều trị PTU trong 3 tháng đầu thai kì và có thể tiếp tục duy trì trong suốt thai kì.

Điều trị bổ trợ: Bệnh nhân cường giáp nặng hoặc dị ứng thuốc kháng giáp cần áp dụng một số biện pháp điều trị thay thế. Các biện pháp này ít khi sử dụng (ngoại trừ iod).

Dung dịch KI bão hòa: Iod thường được sử dụng chuẩn bị trước phẫu thuật, điều trị cường giáp nặng hoặc bão giáp (kết hợp thionamides), sau điều trị iod phóng xạ hoặc kết hợp điều trị thuốc kháng giáp.

10 giọt dung dịch KI bão hòa (SSKI, 50 mg iodide / giọt [0.05 mL]) / ngày x 7 - 10 ngày trước phẫu thuật hoặc sau điều trị iod phóng xạ 1 tuần và kéo dài trong nhiều tuần đến khi đạt bình giáp ở bệnh nhân không dung nạp, dị ứng hoặc chống chỉ định thionamides.

Có thể sử dụng Iod liều thấp (1 - 2 giọt /ngày) để điều trị chủ yếu cường giáp nhẹ kéo dài (thậm chí nhiều năm).

Glucocorticoids: Glucocorticoids ức chế chuyển T4 thành T3 ngoại vi, giảm bài tiết hormon giáp, được sử dụng điều trị bệnh mắt do Basedow, cường giáp nặng, bão giáp.

Cholestyramine: Cholestyramine làm giảm nhanh nồng độ T4 và T3 hơn methimazole đơn thuần. Biện pháp này có thể được sử dụng ở một số bệnh nhân cần giảm nhanh các triệu chứng cường giáp.

Một số thuốc ít sử dụng — Một số thuốc có tác dụng điều trị cường giáp nhưng ít khi được sử dụng gồm:

Lithium ức chế giải phóng hormon giáp, nhưng ít được sử dụng do độc tính cao.

Rituximab có thể làm bệnh ổn định bệnh Basedow lâu dài và duy trì TRAb ở mức thấp.

Hệ xương: Cường giáp rõ làm tăng quá trình tái cấu trúc xương, giảm mật độ xương, loãng xương và tăng nguy cơ gãy xương. Mật độ xương có thể không hồi phục kể cả khi điều trị. Bệnh nhân điều trị cường giáp (nếu không có tăng Calci huyết) nên được bổ sung 1200 - 1500 mg calci/ngày qua bữa ăn hoặc thực phẩm chức năng.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Xét nghiệm chức năng tuyến giáp: Đánh giá ban đầu và theo dõi có hệ thống nồng độ hormone giáp huyết thanh. Lưu ý, TSH có thể vẫn thấp sau bình giáp vài tuần hoặc có thể thấp thoáng qua khi đã suy giáp.

- Điều trị Thionamides: Định kì xét nghiệm mỗi 4 - 6 tuần cho đến khi ổn định liều và sau đó có thể xét nghiệm mỗi 3 - 6 tháng.

- Điều trị iod phóng xạ: Xét nghiệm FT4, T3, và TSH mỗi 4 - 6 tuần đến khi đạt bình giáp lâu dài hoặc suy giáp được bổ sung levothyroxine đầy đủ và sau đó xét nghiệm định kì mỗi 3 - 6 tháng.

- Phẫu thuật: Bệnh nhân nên khởi trị hormon giáp trước xuất viện, xét nghiệm TSH sau 6 - 8 tuần để chỉnh liều hormon giáp bảo đảm TSH ở ngưỡng bình thường.

Tăng cân: Bệnh nhân tăng cân đáng kể sau điều trị cường giáp do vẫn duy trì cảm giác ngon miệng kể cả khi bình hoặc suy giáp, điều trị hormone thay thế chưa đầy đủ. Cần tư vấn nguy cơ tăng cân và chế độ ăn phù hợp.

BSCKI Nguyễn Thị Thúy - Khoa Nội tiết

BSCKI Lê Quốc Khánh - Khoa Y học hạt nhân